A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve sentença que condenou a Medhealth Planos de Saúde e a operadora Gama Saúde a indenizarem beneficiária que teve parto de emergência negado. Além de ressarcir os custos com o procedimento, as rés terão que indenizar a consumidora por danos morais.

Narra a autora que firmou com a Medhealth Planos de Saúde contrato de adesão ao plano de assistência à saúde da Gama Saúde com a previsão de cobertura de gestação e parto. O contrato foi assinado em janeiro de 2021. Relata que, em julho de 2021, quando estava na 39ª semana de gestação, buscou atendimento médico com quadro clínico de pressão arterial elevada, dor de cabeça e inchaço excessivo. Após realização dos exames e de ter sido constatado o quadro de hipertensão gestacional, recebeu orientação fosse realizado o parto. A autora informa que houve negativa de cobertura, motivo pelo qual custeou o procedimento. Pede que as rés sejam condenadas a ressarcir os valores pagos e a indenizá-la pelos danos sofridos.  

Decisão da 12ª Vara Cível de Brasília concluiu que “a negativa de atendimento revelou-se ilegal, pois o prazo de carência é diminuído para 24 horas para casos de urgência e emergência”. As rés foram condenadas a pagar, solidariamente, o valor gasto pela autora para garantir a cobertura hospitalar do parto e a indenização por danos morais.

As rés recorreram. A Gama Saúde afirma que apenas operacionaliza o sistema de atendimento dos beneficiários da MedHealth e que não praticou nenhuma conduta abusiva. A Medhealth, por sua vez, alega que houve a ausência de cobertura do parto por conta da carência contratual. Argumenta, ainda, que a beneficiária não foi submetida a situação de dor, abalo psicológico ou prejuízo à saúde.

Ao analisar os recursos, a Turma observou que as provas do processo comprovam a situação de urgência durante o parto. No caso, segundo o colegiado, configura como ilegal “eventual restrição de cobertura das despesas hospitalares” quando ultrapassado o prazo de 24 horas de carência.

“Diante da situação de urgência/emergência narrada, a gravidade do quadro da autora enseja a cobertura imediata, compreendendo todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de risco, admitida, no máximo, uma carência de 24 horas, que já se havia escoado”, afirmou.

Para a Turma, as rés têm a responsabilidade legal e contratual “pela cobertura de todo o atendimento de urgência” da autora. Quanto aos danos morais, o colegiado observou que a “recusa ilegítima de internação agravou a aflição e o sofrimento da segurada (…), pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade”. 

Dessa forma, a Turma manteve a sentença que condenou a MedHealth Planos de Saúde e a Gama Saúde a pagarem, solidariamente, a quantia de R$ 7 mil a título de danos morais a autora. As rés terão, ainda, que pagar o valor de R$ 10.450,00, referente aos custos com o parto.

A decisão foi unânime.

Acesse o PJe2 e saiba mais: 0723955-78.2022.8.07.0001